┐DE QUE HABLAMOS CUANDO HABLAMOS DE ANSIEDAD?

Por Susana Kesselman

1. Una vuelta por los textos especializados.

Los índices.

Con el dedo índice recorro el índice de los cuatro tomos conocido Manual de Psiquiatría, el de Kaplan en su versión actualizada. Allí me encuentro con un espectro multiforme del término ansiedad.

Aguda, Ansiedad versus miedo, Ansiedad versus epilepsia, Ansiedad y Trauma, Ante el desempeño (fobias sociales), Ante los extraños, Anticipatoria, Bloqueantes, Como defensa versus enfermedad, Como enfermedad, Como síntoma, Con depresión, Con despersonalización, Con intoxicación por cafeína, Con trastorno esquizotípico de la personalidad, Conductas asociadas con la ansiedad, Crónica, de sensibilización a largo plazo, Del superyo, Depresiva, Desmovilización en la ansiedad, En el periodo preescolar, En enfermedades neurológicas, En la anorexia nerviosa, En niños, Fóbica, Inducida por drogas, Libre-flotante, Mediada por factores biológicos, Neurofisiológica, Postraumática, Precipitante, Psicológica, Relacionada con situaciones, Señal. Signos y síntomas, Social e hipersensibilidad al rechazo y a las críticas, Somatización con ansiedad, Subjetiva, Trastornos de ansiedad debidos a enfermedad médica, Trastornos de ansiedad por déficit de atención con hiperactividad.

Las precisiones.

La ansiedad como rasgo es parte del temperamento. Personas asustadizas, hipersensibles, a los estímulos, y con mayor actividad psíquica y fisiológica. Como estado, se manifiestan episodios límites agudos de ansiedad angustiosa que no persisten más allá del episodio provocador. La ansiedad flotante libre es un estado angustioso de causa desconocida, donde muchos hechos e ideas parecen desencadenar y conformar este estado. Situacional, cuando aparece sólo en relación con objetos o situaciones específicas como las fobias.

Las causas.

Desde un punto de vista psicológico, la ansiedad muestra un conflicto entre deseos, anhelos, creencias, afectos opuestos y desequilibrios generados por hechos negativos. Las presiones del rol, conflictos entre los roles sociales que conforman la identidad son causas frecuentes de ansiedad. A veces estos conflictos escapan a la percepción consciente. La persona se siente angustiada pero no sabe por qué. Una persona que enfrenta un plazo límite importante en su trabajo puede intentar aliviar los primeros síntomas trabajando más horas, ingiriendo cafeína o anfetaminas, luego sentirse fatigado y por último abusar del alcohol. Cada uno de estos elementos contribuye al estado ansioso.

Los síntomas.

Se adjudican a la ansiedad una serie de síntomas somáticos, perceptivos y conductuales.

Irritabilidad:

Estado anímico displacentero originado en incomodidad y malestar internos. Las personas irritables agreden a otras por lo general en forma verbal aunque a veces físicamente. Comparada con la ira, la irritabilidad no disminuye con la descarga. Acompaña a diversos trastornos del estado de ánimo y de la ansiedad como temperamento presente desde el nacimiento.

Pánico:

Episodio con estado de ansiedad, que dura minutos u horas con síntomas crecientes. El paciente siente terror irreductible a enloquecer, a morir, a perder el control y manifestaciones somáticas de ansiedad como dolor torácico intenso, disnea y agotamiento.

Fobias:

Miedos irracionales. Esfuerzo por reducir la intensa ansiedad vinculada con el objeto o con la situación fóbica. El miedo puede incluir todos los síntomas de ansiedad extrema.

Agresión, hostilidad, violencia, impulsividad:

Se caracterizan por la hipervigilancia en respuesta a una sensación de amenaza y disposición al ataque ante esta percepción. Acompañan a trastornos de la ansiedad.

Atenuación de la emoción:

Disminución en la capacidad de disfrutar.

Anhedonía:

Falta de sentimientos placenteros en las actividades.

Afecto inapropiado:

Reacción afectiva de signo opuesto al esperado con respecto a la situación.

Labilidad afectiva:

Tendencia al desborde de los afectos.

Alexitimia:

Dificultad para distinguir sentimientos y diferenciarlos de las sensaciones físicas. Manera de comunicar la afectividad a través de lo somático.

Hiperactividad:

Inquietud y agitación incrementos de los movimientos corporales. Golpes rítmicos y rápidos con las manos, con las piernas, con todo el cuerpo. En estados depresivos el paciente con agitación deambula por el cuarto retorciéndose las manos. La hiperactividad generalizada en la cual los pacientes parecen tener más energía se diferencia de la agitación, por la ausencia de tensión interna y los movimientos decididos (trastornos de la atención, anorexia)

Actividad motora disminuida:

Lentificación del ritmo de ejecución de los movimientos

Temblores:

Típicos en estados de ansiedad, fatiga y cuadros tóxicos.

Reacciones distónicas:

Espasmos de la lengua (disartria), en la cabeza, en el cuello (tortícolis) y en diferentes zonas del cuerpo.

Los síndromes.

Se consideran trastornos de la ansiedad al síndrome de pánico (ataques de miedo repentino con síntomas somáticos) con agorafobia (asociado a ciertas situaciones: transportes públicos, en la calle, en supermercados, aeropuertos) y sin agorafobia, fobia específica (miedo que despierta la presencia de un objeto, un animal o situaciones específicas como viajar en avión, alturas, etc.), fobia social (temor que se manifiesta ante situaciones sociales que sacan a la persona de su ámbito familiar, el individuo se siente evaluado, estudiado), trastorno obsesivo compulsivo (compulsiones, rituales, ideas obsesivas, que producen sufrimiento, consumen tiempo y pueden llevar a una incapacidad laboral y vital), trastorno por estrés postraumático y por estrés agudo, trastornos de ansiedad generalizada, de ansiedad debida a enfermedad médica, inducida por sustancias y ansiedad no especificada.

Los distintos cuadros podrían ser expresiones de un excesivo funcionamiento o de un mal funcionamiento de supervivencia normal. Como en el trastorno depresivo, los síntomas traducen la actividad de sistemas cognoscitivos, afectivos, conductuales, motivadores y fisiológicos.

La reacción ante una amenaza es similar a la de una persona normal, la diferencia radica en que en el ansioso, la percepción del peligro es incorrecta o exagerada y se basa en premisas equivocadas, mientras que en condiciones habituales la respuesta involucra una apreciación acertada de la posibilidad de daño. El ansioso no se percata del error y es poco sensible a los indicadores de seguridad. Además su capacidad de comprobación de la realidad se deteriora. El contenido del pensamiento gira en torno al peligro y cómo afrontarlo. Al evaluar un inconveniente o una circunstancia ambigua el ansioso podría tener en cuenta las consecuencias más negativas.

Los tratamientos.

La terapéutica recomendada por lo general, tanto en los manuales especializados como en la práctica psicológica y psíquiátrica, son los psicofármacos del tipo de las benzodiazepinas y la psicoterapia de diferentes modalidades. Respecto a las indicaciones de trabajo corporal, he encontrado que para la mayoría de los trastornos de ansiedad se recomiendan ejercicios de relajación.

El Tratamiento de Relajación que se menciona en los manuales no se describe, como si la relajación fuera un instrumento unívoco y existiera una sola modalidad de ejercitarla. Tampoco se presentan estadísticas, ni se describen casos que muestren cómo los efectos de la relajación han mejorado algunos síntomas. Y ni qué hablar de las contraindicaciones de la relajación. Porque es sabido que la relajación tiene algunas contraindicaciones.

En las páginas del Manual de Psiquiatría de Kaplan, un libro de consulta de psiquiatras, neurólogos, psicólogos y algunos terapeutas corporales que se interesan en Salud Mental se menciona la aplicación de la relajación en el síndrome de Pánico:

"El entrenamiento de relajación emplea ejercicios para reducir los niveles de estimulación, que pueden ayudar a infundir una sensación de control sobre la experiencia de los ataques de pánico. Se utiliza la relajación muscular progresiva con técnicas de imaginación".

Es decir, el método clásico de Schultz. En este método, el uso de la imaginación intenta crear o recrear sensaciones placenteras y llevar a los cuerpos a estados de pesadez y a un adormecimiento paulatino.

La frase continúa:

"Estos ejercicios pueden precipitar estados de pánico por mecanismos desconocidos en algunos pacientes".

El texto del libro de Kaplan llama la atención sobre un dato: No siempre la relajación que utiliza técnicas de imaginación es apropiada para pacientes con síndrome de pánico.

┐Conocen alguna relajación que no utiliza las técnicas de imaginación?, pregunté a algunos psiquiatras, psicoterapeutas de varias orientaciones y a psicólogos que trabajan con las nuevas patologías.

No hay un conocimiento de estas diferencias.

Cuando encuentro una oreja que tiene ganas de oír, cuento los descubrimientos de La Eutonía de Gerda Alexander, respecto de los riegos de lo que ella llama: "inducir o imaginar la sensación", es decir, anunciar las sensaciones que se deben sentir. No es lo mismo decir: "Sientan la pesadez de las piernas, de los brazos, de la espalda, de la cabeza. El cuerpo está cada vez más pesado", que preguntar por las sensaciones de peso corporal que se experimentan. Gerda Alexander organiza una metodología basada en la exploración de la sensación, en la creencia de que la inducción de la sensación lleva a las personas a no distinguir las sensaciones que siente realmente, de aquéllas que cree debe sentir y, en consecuencia, genera estados de inseguridad, de indiscriminación, de pánico.

Transcribo otros datos de interés del Manual anteriormente citado:

"La dependencia de los sedantes, hipnóticos o ansiolíticos compete no sólo a la farmacología sino a los valores y creencias de los médicos, pacientes y la sociedad en general que por su parte reciben la influencia de los puntos de vista de la sociedad en un momento dado. Desde la aparición de las benzodiazepinas en los años 60, algunas actitudes culturales se modificaron. La confianza en la profesión médica y la industria farmacéutica se devaluó a favor de formas alternativas de curación. La preocupación vinculada con las drogas ilícitas generó temor irracional y llevó a la sanción de reglamentaciones, por ejemplo las recetas por triplicado, que redujeron la indicación de benzodiazepinas, pero incrementaron la de sedantes, más antiguos, menos efectivos pero más peligrosos. La prescripción de ansiolíticos obliga a tener en cuenta estas valoraciones personales, científicas y sociales. Un acento puritano destaca la autosuficiencia y minimiza el significado del sufrimiento emocional. De acuerdo con esta cosmovisión la ansiedad es un signo de debilidad moral y no una enfermedad y se considera que la medicación es el camino fácil. Algunos lo llaman calvinismo farmacológico".

┐Cuál es el enfoque de los terapeutas corporales al respecto?

El rechazo de la medicación es un clásico, tanto en los pacientes que vienen a consultarnos como en los mismos terapeutas. Es bueno estar atentos a cómo se introduce la propia cosmovisión del terapeuta corporal con relación a la temática de los psicofármacos y en consideración a las singularidades de los pacientes y entornos familiares y sociales. Es una manera de no contribuir a generar mayor ansiedad, enfrentando a los pacientes con las opiniones dispares de los distintos profesionales.

El párrafo del Manual nos descubre otras cuestiones:

"Varios factores contribuyen a pensar que es mejor superar la ansiedad sin drogas. Algunos autores consideran que como la ansiedad es común, cuando es patológica no difiere de la aprensión que todos experimentan en ciertas situaciones. Conseguir alguna poción mágica para eliminarla es uno de los deseos eternos del hombre. Pero se sabe que la ansiedad patológica no es ineludible. También se dice que la ansiedad es una defensa y no una enfermedad que obliga a tratar la etiología subyacente. Según este modelo no debe tratarse con medicación porque la exploración de la ansiedad es el condimento para explorar en el trabajo psicoterapéutico. El inconveniente de este enfoque es que promueve el sufrimiento innecesario. También se da que algunos médicos acuden a un fármaco cuando no cuentan con otras estrategias. Otras influencias son más sutiles. Los médicos que provienen de familias de clase obrera y los que trabajan aislados son los que más recomiendan ansiolíticos. También influye que se exageran las contraindicaciones o dependencias, generando una actitud negativa hacia la medicación. Los pacientes que consideran que las drogas son cruciales para afrontar la vida cotidiana, las usan a largo plazo y no intentan suspenderlas o reducirlas. Los que recurren a ansiolíticos en los momentos de crisis las suspenden cuando la crisis pasa".

Los profesionales "psi" con frecuencia desconocen las técnicas corporales y sus aplicaciones terapéuticas, razón por la cual no pueden indicar, en la mayoría de los casos, la técnica adecuada, tanto al padecimiento como al paciente. Así, pacientes que podrían beneficiarse con un tipo de terapia corporal específico, deberán emprender la búsqueda en solitario, sin el asesoramiento del médico o del psicólogo que los está tratando, generándose un conflicto de competencias (┐cuál es la terapia corporal adecuada a ese momento, a esa patología, a esa persona?) difíciles de resolver para quienes están sufriendo el padecimiento. Por otra parte, los terapeutas corporales, denominación demasiado amplia para significar un único perfil de profesionales, pueden desconocer las distintas terapias psiquiátricas, farmacológicas y psicológicas y, sobre todo, no saber hacia donde evolucionan algunos padecimientos, qué patologías de base alojan o cómo tratar a pacientes medicados, por nombrar algunos de los problemas que se nos presentan en la práctica corporal. .

2. La estrategia de la mariposa.

Se define a la ansiedad como un estado de aprensión, tensión o desasosiego que aparece ante un peligro interno o externo, que irrumpe ante un temor a una situación desconocida, a un presagio funesto. Una sensación inexplicable de que algo está a punto de ocurrir, una inquietud exagerada ante acontecimientos que se temen pero que también se anhelan. En contraste con el miedo, estado emocional definido frente a una amenaza concreta y bien conocida, la ansiedad es imprecisa y responde a una amenaza ante algo desconocido, pero que invade a la persona con la misma o más fuerza que una amenaza concreta.

Algunos dicen que la ansiedad más que una enfermedad, es un síntoma de numerosas dolencias y que no hay que confundir el síntoma con la enfermedad. Que será necesario descubrir qué dolencia se anuncia, qué sufrimientos se avecinan y qué nombre poner a ese sufrimiento, a esa dolencia. Los nombres están en los manuales de Psiquiatría, las personas están en la calle, en las casas, en los lugares de trabajo, en familia, a solas y padecen, son violentadas, marginadas, desaparecidas. El riesgo, en los tiempos que corren, es que las personas encajen en los manuales y sean portadoras de un nombre sin apellido que empieza a ser su tarjeta de identificación y oculta la tragedia del ser humano en una sociedad que lo violenta, lo margina, lo desaparece.

"Ansiedad es el timbre que con más levedad o con más fuerza llama a la puerta del equilibrio aburguesado. Lo diferente, lo intempestivo necesita aparecer en la escena." (Hernán Kesselman)

Hay una ansiedad que emerge como un estado fugaz, que no se organiza en una forma determinada. Aparece como un desliz del comportamiento, una manifestación de maneras de sentir, de hacer, de vivir, que no pueden ser silenciadas por la moderación de las maneras y pugnan por mostrarse discrecionalmente. Para esta ansiedad es conveniente no ostentar, no perder la intimidad, ni hacer de lo fugaz el patio de lo eterno. Que el oído esté afinado para las sutilezas del comportamiento. Quizás las terapias corporales colaboren para que las personas no se cristalicen en algunos estados y registren los pasajes de un estado a otro o la convivencia de varios estados simultáneos. Los llamados ansiosos parecería que no pueden registrar estos matices de su corporeidad.

Desde el punto de vista de lo corporal, la ansiedad es un estado del ánima. La piel anuncia tormenta y la humedad se respira por la boca y no sólo por las fosas nasales. Un viento arremolinado comienza a agitarse por detrás del esternón. Un trueno sordo estalla entre los laberintos del colon y nos encuentra sin el hilo de Ariadna. Una nube se cierne sobre los ojos, mientras el sol queda oculto en la neblina y parece que no habrá mas soles, hasta que un rayito se filtra.

A veces la ansiedad adquiere una forma conocida. Alguien dirá Ah es esto lo que ocurre. La ansiedad está acorralada. Es una mariposa en la red de un cazador. La mariposa sigue aleteando y sabe que tarde o temprano el cazador podrá con ella. El aletear de las alas ha cesado. Algo le sucede a esta mariposa que no mueve sus alas, que tiene el cuerpo encogido. El cazador que la ha cazado, ha podido con ella. Abre su red y la mariposa sale ante los ojos sorprendidos del cazador. Aguante mariposa.

3. La ansiedad de los profesionales de la salud.

El estudio del pensamiento del Dr. Enrique Pichón Rivière ha sido relevante en mi práctica profesional y me ha orientado a pensar lo corporal como un nivel del comportamiento. Según sus palabras la conducta se expresa simultáneamente en tres áreas: área 1: mente, área 2: cuerpo, área 3: mundo externo y, aunque sea posible observar predominios expresivos en alguna de las áreas, el comportamiento es una multiplicidad. Esta reflexión me lleva a no aislar lo corporal de las otras áreas de expresión de la conducta y a intentar atravesar lo disciplinario en la búsqueda de un pensamiento transdisciplinar.

Pichón describe tres ansiedades básicas que se manifiestan frente a lo nuevo, lo desconocido, lo intempestivo, con virulencia dispar, en una secuencia alternada o simultánea y con diferente grado de predominio. Llama a estas ansiedades, ansiedades psicóticas, queriendo significar con ello que no se trata de enfermedades mentales, sino de estados, de disposiciones, que hacen emerger comportamientos extraños, inesperados en esa persona, perturbaciones de la conducta, que bien evaluadas y tratadas a tiempo, constituyen una oportunidad de cambio y de crecimiento personal y evitan males mayores. Esta consideración me hizo reflexionar sobre la idea de que cualquier profesional de lo corporal está expuesto a ser requerido en el rol de un profesional competente en este conocimiento al que aludo con el nombre de Salud Mental. Parte de la propia salud mental del profesional de lo corporal depende de asumir esta cuestión. Un alumno o paciente de trabajo corporal, como fruto de dicho trabajo, puede presentar una reacción inesperada (llanto, ira, hiperventilación, mareos, un ataque de ansiedad), que nos obligue a una intervención apropiada para ese momento y es bueno tener la tranquilidad de estar preparados para ello.

Estas ansiedades básicas son: la ansiedad confusional, cuando la situación nueva, desconocida, se presenta como un peligro, con predominio de un sentimiento de indiscriminación. Faltan los patrones que permitan valorar si lo que sucede es o no es una amenaza a la integridad de la persona y en el caso de que lo sea, si esta amenaza se genera en el interior de sí mismo o proviene del mundo externo. La ansiedad persecutoria emerge como un sentimiento ante lo extraño, lo desconocido, que se vive como una amenaza que viene de afuera, un riesgo externo que pone en peligro la salud y la integridad del organismo, del yo. La ansiedad depresiva se da cuando la situación desconocida se transforma en un peligro que llega del interior de uno mismo. El peligro está adentro. Predomina el sentimiento de pérdida y la culpa frente a esa perdida.

Uno de los ejes de la Psicología Social de Pichón es el concepto de vínculo. Concepto que lleva a considerar los dos polos de un encuentro: el terapeuta y el paciente, el coordinador y el coordinado, el maestro y el alumno, que intervienen en el proceso de la cura y del aprendizaje. Lo vincular es un trampolín para bucear las ansiedades, no sólo de los pacientes, alumnos o coordinados, sino también de los terapeutas, maestros, coordinadores.

En los últimos años han comenzado a emerger algunos fenómenos que afectan la salud mental, corporal, social, de los profesionales de la salud. Abarco como profesionales de la salud a aquellos profesionales: médicos, psicólogos, trabajadores corporales, maestros, asistentes sociales, coordinadores de grupos en general, trabajadores de geriátricos, de servicios carcelarios y otros, que se ocupan no sólo de la salud física de las personas, sino que atienden a otras problemáticas que se han desarrollado con más virulencia en las últimas décadas: violencia familiar, desocupación, trastornos de la alimentación, estrés, trastornos de aprendizaje por abusos físicos, por desnutrición y problemas de conducta en todas sus formas. Se dice que el profesional de la salud vive en estado de riesgo y que nadie está más cerca de enfermarse que aquél que debe cuidar de la salud de los demás. El trabajador de la salud está sometido a las mismas situaciones estresantes que sus pacientes, con la circunstancia agravante de que en él se deposita la esperanza de equilibrio, la expectativa de una salud no deteriorada, la ilusión de protección social que las instituciones gubernamentales y estatales no propician.

Se conoce como estrés laboral, síndrome de Thomas (del personaje de La insoportable levedad del ser) o Burn Out (desgastarse, quemarse, agotarse, quedar exhausto, fundirse, etc.) y que el Dr. Marcos Meeroff, pionero en nuestro medio de la Bioética y la Antropología Médica, definió como "Enfermedad que contraen los profesionales del cuidado de la salud, en primer término los médicos, que adquiere habitualmente cronicidad, afecta preferentemente a los profesionales de menor categoría, sin diferencias de edad y sexo, contagiosa de persona a persona por vía mental, últimamente muy difundida, especialmente en los centros de mucha población, que repercute intensamente en el medio familiar, de tratamiento muy complejo y escaso resultado aún y que según Maslach y Jackson son el resultado de una adaptación (estrés) a la pérdida progresiva del idealismo, objetivos y energía vital en las personas dedicadas a la ayuda humana, debido a la cada vez más difícil realidad de su ocupación. Este síndrome de agotamiento emocional y sentimiento de progresiva despersonalización personal y profesional ocurre frecuentemente en individuos que trabajan en servicios asistenciales y educativos. Su alta prevalencia se debería a las aspiraciones irreales de muchos profesionales, la falta de criterio claro y contrastable para el éxito y logros personales, las bajas retribuciones con respecto a otros sectores de la población, la estratificación poco flexible en el trabajo, con amenaza de pérdida laboral, poca compensación social (pérdida de sentido de las vocaciones de servicio) y gran exposición a la consideración pública."

Hernán Kesselman describe en su libro Psicoterapia Operativa un concepto al que denomina: Psicosísmica: "Los síndromes de estrés laboral atraviesan la práctica cotidiana del profesional de la salud, independientemente de las diversas psicopatologías singulares. Para sobrevivir los que viven en la planicie (terapeutas y pacientes) tienen que aprender a producir habilidades y precauciones similares a las que desarrollaron quienes viven al borde del cráter de un volcán o en regiones espantadas por los sismos y maremotos. Se instala así una nueva figura en las producciones de subjetividad singulares y colectivas, un dispositivo que por lo antedicho denomino Psicosísmica y que, en tanto seres sensibles detectamos con nuestros aparatos de información y sensibilidad tal como los sismólogos detectan los movimientos telúricos para organizar la prevención y los efectos deletéreos de los mismos".

Un amplio horizonte se abre al estudio de las técnicas corporales y a la investigación de la clínica corporal. Los trabajadores corporales tienen un campo a descubrir. La salud mental ya no es lo que era y se muestra en formatos múltiples. Para el profesional de lo corporal hay un no saber que es interesante para renovar las certezas y un no saber perjudicial, que bloquea una apertura saludable de compartimentos estancos.